Transfusión Sanguínea
La transfusión sanguínea se da mediante la administración de hemoderivados así como la vigilancia de los pacientes que reciben la misma. La transfusión se de mediante una linea intravenosa periférica o por catéter venoso central.
Varios hemoderivados se administra para:
1. Restaurar y mantener el volumen circulatorio adecuado
2. Prevenir el shock hipovolemico
3. Aumentar la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre
4. Mantener la hemostasia
Forma de Administración
Debe respetarse el grupo ABO, de manera que haya compatibilidad entre los hematíes del donante y los anticuerpos circulantes del receptor. Excepto en casos de extrema urgencia, se requiere la realización de pruebas de compatibilidad serológica entre donante y receptor10,11.
Antes de iniciar la transfusión se verificará la correcta identificación y correspondencia del receptor y la unidad que se va a administrar. Además, se recomienda recomprobar el grupo ABO del paciente mediante una nueva muestra de sangre extraída en la cabecera del receptor 1.
La transfusión se iniciará lentamente, a un ritmo de 10 gotas/min, vigilando la aparición de posibles efectos adversos durante los primeros 5 a 10 min. La velocidad de infusión se mantendrá, posteriormente, a la velocidad que tolere la situación cardiovascular del paciente. Habitualmente, para un adulto sin disfunciones cardiovasculares, una unidad de concentrado de hematíes se transfundirá en 1 o 2 h. Dado que para la mayoría de los equipos de transfusión la equivalencia se sitúa aproximadamente en 15 gotas/1 ml, ello supone un ritmo de infusión de 30 a 60 gotas/min.
Se ha de evitar el alargamiento del tiempo de transfusión, a excepción de pacientes con insuficiencia cardíaca o con riesgo de presentarla, cardiópatas, pacientes oligoanúricos, personas de edad avanzada y en casos de anemia intensa. En estos casos será necesario disminuir el ritmo de infusión y, en cualquier caso, el tiempo de transfusión nunca excederá las 6 h, y se puede requerir, para evitarlo, el fraccionamiento de las unidades por medio de circuito cerrado estéril para asegurar así la correcta conservación (tabla 3).
PLAQUETAS
Descripción
Las plaquetas son elementos sanguíneos esenciales para la detención de las hemorragias. Circulan en número de entre 125 y 300 * 109/l12.
Existen dos tipos de concentrados de plaquetas. Por un lado, están los concentrados de plaquetas obtenidos a partir de donaciones de sangre total. Dependiendo del tipo de fraccionamiento realizado pueden encontrarse en forma: a) Individual, contienen una cantidad aproximada de 6 * 1010 plaquetas suspendidas en un volumen de plasma que varía entre 50 y 70 ml, se mezclan en el momento de la transfusión, precisándose aproximadamente un concentrado individual por cada 10 kg de peso de receptor1,2; b) mezcla, que se obtiene durante el fraccionamiento, con la obtención de un producto intermedio la capa leucoplaquetaria que contiene la mayoría de las plaquetas y leucocitos de la bolsa de sangre total. Mezclando de 4 a 6 de estos componentes, mediante dispositivos estériles, conseguimos una unidad terapéutica de plaquetas, con un contenido aproximado de 2,5 * 1011 plaquetas en un volumen de 250-300 ml de plasma, o bien en una solución aditiva para plaquetas, siempre que mantenga un 30% de plasma1,2.
El otro tipo de concentrado de plaquetas son los que se obtienen mediante plaquetoféresis; obtenidos de un único donante mediante procedimientos de aféresis. Deben contener más de 2,5 * 1011 plaquetas suspendidas en un volumen de plasma de alrededor de 250 ml1,2.
En la actualidad, en la mayoría de los centros españoles se procede a la leucorreducción, de todos los componentes sanguíneos celulares en el momento de su preparación, resultando un contenido leucocitario inferior al millón de elementos por unidad1,2,13.
Conservación
Independientemente del método de obtención, los concentrados de plaquetas se almacenan a una temperatura mantenida entre 20 y 24 oC en agitación continua, como máximo durante 5 días.
Transfusión profiláctica
Su indicación se basa en el recuento de plaquetas y en otros datos clínicos del paciente. En principio estará indicada la transfusión si el recuento de plaquetas es inferior a 10 * 109/l. Cuando se asocian otros factores de riesgo hemorrágico, como infecciones graves, tratamiento anticoagulante, y otros, la cifra de plaquetas por debajo de la cual generalmente se transfunde es de 20 * 109/l14.
En pacientes trombocitopénicos a los cuales es necesario realizar algún tipo de procedimiento invasivo (biopsia, endoscopia, colocación catéter venoso central, y otros) la cifra de plaquetas por debajo de la cual se recomienda transfundir es 50 * 109/l. En caso de intervenciones en territorios en los cuales, incluso pequeñas pérdidas hemáticas pueden tener consecuencias graves, como por ejemplo el sistema nervioso central o el globo ocular, se recomienda transfundir si el recuento plaquetario es inferior a 100 * 109/l14.
Existen evidencias en la bibliografía médica que sugieren que en casos de trombocitopenia grave, estables de larga evolución como por ejemplo en la aplasia medular grave, se puede disminuir el umbral de transfusión profiláctica a menos de 5 * 109/l sin que ello aumente la mortalidad por hemorragia14.
Transfusión terapéutica
La transfusión terapéutica de plaquetas se realiza cuando hay una alteración cuantitativa y/o cualitativa de las plaquetas y el paciente presenta una hemorragia atribuible al defecto plaquetario. En ausencia de otros defectos funcionales, se recomienda transfundir plaquetas si existe hemorragia y el recuento de plaquetas es inferior a 50 * 109/l14.
Pacientes pediátricos
El recuento plaquetario en los recién nacidos es similar al de los adultos, pero en el período neonatal, y especialmente en los prematuros, se observan alteraciones del funcionalismo plaquetario y de los factores de la coagulación que hace recomendable mantener recuentos superiores al de los adultos.
En los neonatos prematuros se aconsejan las transfusiones profilácticas de plaquetas cuando el recuento plaquetario es inferior a 50 * 109/l y, en caso de existir otros factores que aumenten el riesgo de hemorragia, el umbral para transfundir se eleva a 100 * 109/l. Los neonatos a término, si no presentan otras alteraciones de la coagulación ni otros factores de riesgo, es poco probable que presenten un episodio de hemorragia con recuentos plaquetarios superiores a 10 * 109/l (tabla 4)7.
Contraindicaciones
En general, la transfusión profiláctica de plaquetas se reserva para los pacientes que presentan un defecto en la producción medular de estos elementos sanguíneos, y muy raramente se necesita en las trombocitopenias secundarias a un aumento de la destrucción como en la púrpura trombocitopénica autoinmunitaria. Estas transfusiones están relativamente contraindicadas en los pacientes afectados de púrpura trombocitopénica trombótica o de trombocitopenia inducida por la heparina debido al riesgo potencial de contribuir a la aparición de fenómenos trombóticos (tabla 4)14.
Dosificación
Para un adulto, la dosis habitual de concentrados de plaquetas individuales es de un concentrado por cada 10 kg de peso. Es decir, un adulto requiere entre 5 y 7 unidades. En el caso de los neonatos la dosis es de una unidad por cada 5 kg de peso, aproximadamente 10 ml/kg de peso (tabla 5)15.
PG (Paquete globular) = 300ml x 4 Hrs
30 minutos máximos de espera
Solo los pacientes con trasplante renal se utiliza filtro leucoreductor
Plaquetas: 200 ml en 30 minutos
La transfusión de plaquetas no sólo es útil, sino necesaria y puede salvar la vida de una persona afectada por una hemorragia debida a trombocitopenia.
Las principales preparaciones plaquetarias para tranfusión son:
• El plasma rico en plaquetas (PRP), preparado por centrifugación a baja velocidad de la sangre entera recién extraída.
• Los concentrados ricos en plaquetas (PRO, preparados a partir del PRP mediante una centrifugación más rápida. Los PRC presentan una mayor concentración de plaquetas y una menor coocentración de factores de la coagulación. Una bolsa de PRC corresponde a 1 U de plaquetas.
• Las plaquetas obtenidas por plaquetoferesis, es decir por centrifugación de flujo continuo o intermitente de un solo donante, contienen el equivalente a 10 U plaquetarias.
Transfusión de diferentes componentes sanguíneos
Hay una serie de factores que se han de tener en cuenta en el momento de indicar una transfusión.
En primer lugar, que se trata de un tratamiento transitorio. La transfusión de un componente sanguíneo es solamente una medida transitoria, la deficiencia volverá a producirse a menos que su causa se identifique debidamente y corrija (siempre que sea posible).
En segundo lugar, que ha de ser un tratamiento personalizado. Hay que tener presentes varios factores, como la edad, la enfermedad de base y la sintomatología, entre otros. Se ha de tratar a los pacientes, no a los resultados del laboratorio. Éstos nos indican si hay anemia, plaquetopenia o alguna anomalía en la coagulación de la sangre, pero no determinan si un paciente ha de ser transfundido o no.
Por otra parte se ha de seleccionar con qué realizar el tratamiento. Si se decide que es necesario realizar la transfusión, se ha de seleccionar el producto sanguíneo más eficaz y que comporte menos riesgo para el paciente. En determinadas intervenciones quirúrgicas electivas se ha de considerar seriamente la posibilidad de utilizar técnicas de autotransfusión en el preoperatorio (contactando previamente con el banco de sangre) o durante la intervención quirúrgica (hemodilución normovolémica, recuperadores de sangre, y otros).
HEMATIES
Descripción
La finalidad de la transfusión de hematíes es aumentar la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos gracias a la hemoglobina (Hb) que contienen en su interior.
Los productos utilizados habitualmente son los concentrados de hematíes procedentes de la donación de sangre total tras su separación mediante centrifugación. La racionalización de la hemoterapia basada en componentes hace que la transfusión de sangre total sea restringida únicamente a ciertas situaciones (fundamentalmente autodonación predepósito en cirugía programada). Los concentrados de hema tíes también pueden obtenerse a partir de una donación de eritroaféresis cuyo resultado tiene unas características similares al procedente de una unidad de sangre total.
Durante una donación de sangre se extrae un volumen comprendido entre 405 y 495 ml, que, cuando se utiliza solución conservante, se recogen en 63 ml de citrato, fosfato, dextrosa (CPD). Tras centrifugar de manera intensa los hematíes se sedimentan en el fondo y se obtiene un sobrenadante claro por encima, el plasma, y la capa leucoplaquetaria entre ambos. A continuación se extrae el plasma y la capa leucoplaquetaria, y por último se añade una solución conservante constituida por glucosa, adenina, cloruro sódico y manitol (SAG-manitol), con lo que el hematocrito resultante de este concentrado de hematíes se sitúa entre el 55 y 65%, con un contenido de Hb superior a los 40 g (concentrado de hematíes leucorreducido)1,2. El volumen aproximado del producto se sitúa entre 200 y 300 ml.
En la actualidad, en la mayoría de los centros españoles se procede a la leucorreducción de todos los componentes sanguíneos celulares en el momento de su preparación, con lo que se obtiene un contenido leucocitario inferior al millón de elementos por unidad1-3.
Conservación
Los concentrados de hematíes en SAG-manitol pueden conservarse hasta 42 días a temperaturas entre 1 y 6 °C, siempre y cuando la etiqueta del producto no indique otra cosa (hematíes irradiados, hematíes lavados, sistema abierto y otras circunstancias); en ese caso la caducidad se modificará de acuerdo con las nuevas especificaciones del producto y constará en la etiqueta.
Indicaciones
Las transfusiones de hematíes están indicadas en el tratamiento de las situaciones sintomáticas donde haya un déficit en la capacidad de transporte de oxígeno
Anemia
Anemia aguda. Generalmente está producida por hemorragia aguda como la que ocure en intervenciones quirúrgicas, traumatismos, hemorragia digestiva aguda, y otras. Las pérdidas son de sangre total pero su corrección debe hacerse con diferentes componentes sanguíneos. Aquí hay que diferenciar el mantenimiento de la volemia, del de transporte de oxígeno.
La volemia, establecida aproximadamente en un 7% del peso corporal total, se ha de mantener siempre cerca del 100%, ya que el margen de seguridad es muy pequeño.
En cambio, el margen de seguridad para el transporte de oxígeno a los tejidos es mucho más amplio, pues para un gasto cardíaco de 5 l/min y una Hb de 15 g/dl, la oferta de oxígeno es de unos 1.000 ml/min; de ellos se consumen 250 ml. Los valores mínimos de Hb aceptados como seguros son en muchos países, de 7 g/dl para pacientes con buen estado general y en situación estable; por encima de este valor es necesario justificar la transfusión por las circunstancias de cada paciente como situaciones en que aumentar el gasto cardíaco, en enfermedades respiratorias, riesgo de isquemia miocárdica, y otras4,5.
Las proteínas plasmáticas y de la coagulación tienen un margen de seguridad aún mayor, superior al 100% de la volemia.
Por tanto, la reposición debe hacerse siempre escalonada. El siguiente modelo puede servir de guía:
En primer lugar, la reposición de la volemia debe realizarse con soluciones cristaloides (Ringer-lactato o suero fisiológico) y coloides sintéticos (dextranos, gelatinas y almidones).
Además, debe asegurarse el transporte de oxígeno a los tejidos cuando, en un sujeto previamente sano, la Hb es menor de 7 g/dl4,5.
Por último, hay que reponer los factores de coagulación, sobre todo cuando las pérdidas son aproximadamente del 100% de la volemia y según el estudio de hemostasia.
Anemia pre y peroperatoria
Hay que señalar que no existe un valor de Hb o hematocrito determinado por debajo del cual no se puede practicar una anestesia general o regional. Pueden servir de orientación las siguientes pautas transfusionales6.
En el enfermo quirúrgico normovolémico sin signos de descompensación cardiopulmonar con anemia que debe ser sometido a intervención en breve plazo, sólo se transfundiría si la concentración de Hb es inferior a 7 g/dl, preferentemente durante el acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato.
Por el contrario, en los enfermos con síntomas de enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respiratorios crónicos (que tienen afectado el transporte de oxígeno), está justificada la transfusión preoperatoria con el objeto de aumentar las concentraciones de Hb por encima de 8 g/dl.
Es necesario recordar que los pacientes con anemia crónica (insuficiencia renal crónica, mielodisplasias, etc.) toleran bien valores de Hb más bajas (5-6 g/dl).
Se debe recordar que muchos de los pacientes con cirugía programada pueden beneficiarse de la realización de autotransfusión entre los 35 y los 7 días previos a la intervención. El empleo de sangre autóloga es una práctica transfusional mucho más segura y supone un riesgo mucho menor para el paciente. Aunque tienen el inconveniente del frecuente desaprovechamiento de las bolsas extraídas.
Anemia postoperatoria
En situaciones de estabilidad hemodinámica (paciente normovolémico) y sin evidencias de hemorragia en adultos jóvenes es difícil justificar transfusiones de hematíes con valores de Hb superiores a 7 g/dl. Los pacientes con signos de enfermedad cerebrovascular o coronaria, respiratoria crónica, mayores de 70 años y sépticos, entre otros, requieren generalmente valores más altos de Hb6.
Anemia crónica en pacientes adultos
Como norma general, la transfusión sólo está indicada cuando la anemia es sintomática y refractaria al tratamiento etiológico. En pacientes asintomáticos, en ausencia de factores de riesgo, la transfusión no está indicada independientemente de los valores de Hb, como es el caso de las anemias ferropénicas de hasta 5 g/dl, en las que han de evitarse las transfusiones si no hay una repercusión cardíaca4,5,7.
La decisión de transfundir dependerá de criterios clínicos cuando la concentración de Hb esté comprendida entre 5 y 10 g/dl, y por encima de 10 g/dl la transfusión casi nunca está indicada. La mayoría de los pacientes requieren transfusiones repetidas si no alcanzan valores mayores de 5 g/dl.
Recuperación intra y postoperatoria
Mediante la recolección de sangre recuperada del campo operatorio o de un circuito extracorpóreo (o de drenajes, cavidades articulares, etc., en el caso de la recuperación post operatoria).
Existen diferentes métodos de obtención y procesamiento estéril, precisándose su filtración antes de la reinfusión. Hasta las 6 h puede mantenerse a temperatura ambiente, y a partir de ahí, y hasta 24 h, mediante refrigeración a 1-6 °C (sólo en el caso de la recuperación intraoperatoria).
Generalmente, el método está contraindicado en caso de padecer el paciente infección o neoplasia. Asimismo, no podrá realizarse si se utilizan soluciones yodadas sobre el campo quirúrgico o si se produce contaminación.
Bibliográfia:http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-guia-transfusion-componentes-sanguineos-13079172
